SIPB

SIPB

Surat Izin Praktik Bidan

Dasar Hukum

  • Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/ Menkes/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
  • Peraturan Daerah Kab.Tanah Bumbu Nomor 05 Tahun 2015 tentang Perizinan

Persyaratan Pelayanan

PERMOHONAN BARU

  • Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan dibubuhi Materai 6.000
  • Surat Pernyataan memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
  • Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
  • Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
  • Surat Rekomendasi Profesi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
  • Fotocopy STR yang masih berlaku dan berlegalisir
  • Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
  • Surat Pernyataan Memilki Tempat Praktek
  • Denah Ruang Tempat Praktek yang meliputi :
  1. Ruang Tunggu
  2. Ruang Pemeriksaan
  3. Ruang Persalinan
  4. Ruang Rawat Inap
  5. WC / Kamar Mandi
  6. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)

  • Denah Lokasi Tempat Praktek
  • Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
  • Fotocopy Ijazah yang telah di legalisir
  • Daftar peralatan praktek Bidan yang sesuai dengan Lampiran Permenkes Nomor .HK.02.02/MENKES/149/2010 yang ditunjukkan dalam bentuk tertulis

PERMOHONAN PERPANJANGAN

  • Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan dibubuhi Materai 6.000
  • Copy Surat Izin Praktek Bidan yang lama
  • Copy STR yang masih berlaku dan berlegalisir
  • Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
  • Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
  • Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
  • Surat Rekomendasi Profesi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

Bagi Pemohon yang ingin mengurus perpanjangan izin, dapat dilakukan paling cepat 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku izin habis.

Untuk mendownload formulir Klik Disini